Рекомендуемый образец заявления на выдачу карантинного сертификата

(наименование уполномоченного органа или территориального подразделения уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу карантинного сертификата
Регион назначения (субъект Российской Федерации)  

Отправитель и адрес его места нахождения  

ОГРН (ОГРНИП)  

ИНН  

Получатель и адрес его места нахождения  

Пункт отправления груза  

Пункт назначения груза  

Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада)  

Наименование подкарантинной продукции (груза, материала)  

Порода древесины (лесоматериалов)  

Место происхождения груза  

Номер и дата экспертного заключения о фитосанитарном состоянии подкарантинной продукции  

Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов)  

Количество мест, масса, объем и др. (кг, тонн, куб. м, кв. м, пог. м, шт.)

Отличительные знаки (маркировка)  

Представитель отправителя груза (Ф.И.О.)  

	(расшифровка подписи)	“		”	20		г.	
М.П. (при наличии)
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты